Student geneeskundeFouten maken in de zorg: nog steeds een taboe?

Fouten maken in de zorg: nog steeds een taboe?
Naar actueel

Fouten maken in de zorg: nog steeds een taboe?

Ieder mens maakt weleens fouten. Toch blijkt het praten over fouten in de zorg soms een taboe te zijn bij zorgprofessionals. Zorgprofessionals hebben het gevoel dat ze niet mogen falen en als dat wel gebeurt hebben ze het er onderling eigenlijk lang niet altijd over. Drie basisartsen gaan in gesprek over hun ervaringen met dit taboe in de gezondheidszorg.

Fouten maken in de zorg. Het onderwerp ligt nogal gevoelig. Wat zijn jullie ervaringen?

Katy: “Tijdens mijn co-schappen stond ik naast een neurochirurg die bij een heroperatie discectomie een oud chirurgisch gaas ontdekte. Hij had dit zelf jaren geleden achtergelaten en leek niet van plan dit nu bij de patiënt of het ziekenhuis te melden. Onder begeleiding van een huisarts, die betrokken was bij de opleiding, heb ik er later een melding van gemaakt. Dit bleek daarna bij te dragen aan een lopend onderzoek.” 

Toon: “Tijdens mijn werk als ANIOS neurologie werd bij een patiënt met een MRI-scan een epidurale bloeding in de rug vastgesteld. Gedurende de opname verbeterde de patiënt klinisch. Na een aantal dagen kwam ik erachter dat ik een van de twee bloedverdunners niet gestopt had. Toen heb ik de clopidogrel alsnog stopgezet.”

Rianne: “Tijdens mijn eindstage liep ik mee met een assistent die nogal druk bezet was. Op een hele drukke middag zag zij een patiënt met buikpijn, waarbij de waarschijnlijkheidsdiagnose prikkelbare darm was. De patiënt was niet ziek. Anamnese en lichamelijk onderzoek leverde geen echte bijzonderheden op. Er werd een CT-abdomen gemaakt met de vraagstelling of er afwijkingen in de darmen of vernauwing van de darmvaten te zien waren. Er werden geen bijzonderheden vastgesteld. De patiënt mocht naar huis. Een week later presenteerde de patiënt zich opnieuw met buikpijn, waarop opnieuw een CT-scan werd gemaakt. Deze scan liet wel een afwijking zien, namelijk een vernauwing in de slagaders van de darmen. Ook bleek dat deze afwijking op de eerdere scan ook al te zien was geweest en helaas was gemist door de radioloog en de arts-assistent.”

Hoe werd er gereageerd toen deze fouten aan het licht kwamen?

Katy: “Toen de chirurg ontdekte dat hij de vorige operateur was, zei hij snel dat hetzelfde OK-team daar toen ook bij was. Er werd verder niet veel over gepraat. Toen ik het later noemde in gesprek met de chirurg gaf hij aan dat de patiënt geen baat zou hebben bij die informatie. Ik voelde me op dat moment te kwetsbaar om erover door te gaan. Pas een jaar later bij een intervisiegroep kon ik dit bespreken. De arts die dit begeleidde heeft me toen gesteund door er alsnog wat mee te doen, wat ik heel prettig vond.”

De chirurg gaf aan dat de patiënt geen baat zou hebben bij die informatie

Toon: “Toen ik achter mijn fout kwam, heb ik meteen mijn supervisor gebeld. We hebben het besproken. Zij baalde ervan maar toonde wel begrip omdat zij zich mede-verantwoordelijk voelde. Ik heb daarna een VIM ingediend en het direct met patiënt en partner besproken en excuus gemaakt. In tegenstelling tot wat ik had verwacht, reageerden ze niet verontwaardigd of negatief, maar toonden ze juist begrip. Ze waardeerden mijn eerlijkheid. Later hebben we er uitgebreid over gesproken met de familie en mijn supervisor samen. De dagen ervoor was ik erg gestresst en sliep ik slecht. Het familiegesprek verliep anders dan ik had verwacht. We spraken slechts twee minuten over bloedverdunners en verder vooral over de bejegening en de gang van zaken op de SEH. Na het gesprek benadrukte mijn supervisor dat het goed was de fout meteen te bespreken, ook vanwege andere onvrede over opnamen. Ik was opgelucht. Op de VIM heb ik nooit terugkoppeling gekregen.”

Rianne: “Nadat de gemiste afwijking op de CT-scan was ontdekt werd er meteen een VIM gedaan. Tijdens de overdracht nog dezelfde middag werd besproken dat er een fout was gemaakt bij het interpreteren van een CT-scan. Er werd openlijk besproken wat de rol van de arts-assistent, de radioloog en de supervisor was geweest bij de fout, zonder daar meteen een schuldige bij aan te wijzen. Er ontstond eigenlijk meteen een constructieve discussie over hoe de fout voorkomen had kunnen worden. De arts-assistent gaf in de groep aan dat zij zich wel schuldig voelde over het missen van de afwijking op de CT-scan. Er werd geconcludeerd dat het heel belangrijk is dat arts-assistenten zelf ook beter naar de CT’s zouden gaan kijken.”

Wat was destijds je gevoel bij die ervaring?

Katy: “Ik vond het moeilijk te geloven dat een arts met zulke grote verantwoordelijkheden geen actie ondernam. Was dat gangbaar in het ziekenhuis? Gelukkig bleek dit een uitzondering en zijn er ook artsen die de stilte doorbreken en melding maken van gemaakte fouten.”

De melding en de directe communicatie met de familie voelde goed 

Toon: “Het moment dat ik de fout ontdekte, voelde flink klote. Ik snapte niet waarom ik het niet eerder had gezien. Ik dacht er veel over na. Had ik het anders kunnen doen met de medicatie? De melding en de directe communicatie met de familie voelde goed, want dat leek me wel de juiste manier van handelen. Ik maakte me nog wel zorgen om een eventuele kritische houding of juridische maatregelen door familie.”

Rianne: “Ik vond het wel indrukwekkend hoe professioneel er met de fout werd omgegaan. Er was aandacht voor de consequenties voor de patiënt en voor hoe de fout voorkomen kon worden. Daarnaast was er aandacht voor de schuldgevoelens van de assistent. Ik vond het mooi om te zien hoe de focus vooral werd gelegd bij hoe de fout in de toekomst kon worden voorkomen en hoe iedereen iets van deze fout probeerde te leren.”

Hoe ging je er zelf mee om?

Katy: “Ik denk dat angst (voor veroordeling, straf en gezichtsverlies) een grote rol speelde bij de chirurg. Iedereen had zich zo kunnen voelen in zijn situatie. Ik weet niet hoe ik had gereageerd, maar denk dat het belangrijk is om dit soort dingen wel  te bespreken met collega’s. Zou het je niet ook blijven achtervolgen totdat je er een VIM-melding van maakt?” 

Toon: “Ik ga nu bewuster om met de medicatielijst. Ik check dubbel bij opnames en visites. Na me eerst een tijdje wat onzeker te hebben gevoeld, heb ik nu het idee dat deze ervaring me sterker maakt en zorg ik ervoor dat dit me niet nog een keer overkomt.”

Ik heb me goed gerealiseerd hoe belangrijk het is om open over fouten te kunnen praten 

Rianne: “Ondanks dat ik zelf geen rol had in deze fout heb ik me wel heel goed gerealiseerd hoe belangrijk het is om open over fouten te kunnen praten. Ik zag dat deze fout mij ook had kunnen overkomen en vond deze ervaring daarom ook heel nuttig als leermoment. Daarnaast is de drempel om over fouten te praten voor mij een stuk lager geworden, doordat ik heb ervaren hoe professioneel er met deze fout werd omgegaan.”

Wat moet er gebeuren om fouten in de zorg bespreekbaar te maken?

Katy: “Om fouten te kunnen bespreken en melden is een ‘veilige’  omgeving nodig, waar dingen benoemd kunnen worden. Daarvoor moet je uit kunnen gaan van een niet-veroordelende en constructieve houding van je collega’s. Uiteindelijk gaat het er niet om wie wat gedaan heeft, maar om de negatieve gevolgen in te perken en ervan te leren zodat je de zorg kunt verbeteren.” 

Toon: “Openheid blijft de beste manier om te kunnen leren van fouten en zodoende betere zorgprofessionals te worden. Een veilig klimaat om dit te kunnen melden en bespreken is daarbij essentieel - ook tijdens de opleiding. Bewustwording dat iedereen fouten maakt en verhalen uit de praktijk kunnen hieraan bijdragen.” 

Rianne: “Ik denk dat het zou helpen om van het bespreken van fouten en complicaties een vast onderdeel te maken in elke fase van de opleiding. Het kan denk ik ook helpen om na de opleiding in de beroepsgroep elkaars fouten te analyseren. Misschien dat je het maken van fouten in de zorg op deze manier meer uit de taboesfeer kan halen.”

 

Onze opdrachtgevers zijn onder andere